CC Diabète et Sepsis
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Mme Fatima, 72 ans, retraitée. Admise en médecine à 22h00.
Motif : fièvre 39,5°C + douleurs lombaires droites + brûlures mictionnelles depuis 3 jours. Confusion apparue en soirée.
ATCD : Diabète type 2 (Metformine + Insuline basale Lantus), HTA traitée.
Constantes : TA 88/55 mmHg - FC 118 bpm - FR 26/min - T° 39,5°C - Glasgow 14 - SpO2 94% - Dextro 3,2 g/L
Evaluation du sepsis : qSOFA
- FR > 22/min : FR = 26 ✓
- Glasgow < 15 : Glasgow = 14 ✓
- TAS <= 100 mmHg : TAS = 88 ✓
Alerte médecin IMMÉDIATE - Bundle sepsis 1 heure à démarrer
Actions IDE dans l'heure - Bundle Sepsis
| Ordre | Action | Justification |
|---|---|---|
| 1 | Alerte médicale immédiate | qSOFA >= 2 = dysfonction organique |
| 2 | Pose VVP x2 + scope continu | Accès veineux + monitoring |
| 3 | Hémocultures x2 (aérobie + anaérobie) | AVANT les antibiotiques |
| 4 | ECBU (sondage si nécessaire) | Confirmation pyélonéphrite |
| 5 | Lactate artériel (GDS) | Lactate > 2 = sepsis, > 4 = choc |
| 6 | Augmentin 2g IV (sur prescription) | ATB dans la 1ère heure |
| 7 | Remplissage 500 mL NaCl 0,9% en 15 min | Hypotension par vasoplégie |
| 8 | Dextro horaire + protocole insuline | Dextro 3,2 g/L = hyperglycémie sévère |
| 9 | Sonde urinaire + diurèse horaire | Surveillance perfusion rénale |
Gestion de l'hyperglycémie
- Dextro à 3,2 g/L : insuline rapide SC selon protocole (6 UI sur prescription)
- Arrêt Metformine immédiat : IRA possible (créatinine à doser) + sepsis
- Contrôle dextro toutes les 2h jusqu'à glycémie < 1,80 g/L
- Insuline basale (Lantus) à maintenir si glycémie < 2,50 g/L et patient stable
Evolution
D : Mme Fatima, 72 ans, fièvre 39,5°C, TA 88/55, FC 118, FR 26, Glasgow 14. Douleurs lombaires D depuis 3j. ATCD DT2. qSOFA 3/3. Dextro 3,2 g/L. Diagnostic : sepsis sur pyélonéphrite probable.
A : Médecin alerté à 22h10. 2 VVP posées. Hémocultures x2 prélevées. ECBU réalisé. Augmentin 2g IV. Remplissage 500 mL NaCl. Insuline rapide 6 UI SC. Metformine arrêtée. Sonde urinaire + scope.
R : TA 100/65 à 23h. FC 108. Dextro 1,8 g/L à 00h. Glasgow 15. Lactate 3,2 mmol/L → transfert réanimation à 23h30.
Questions de réflexion
- Pourquoi les hémocultures doivent-elles impérativement être réalisées AVANT les antibiotiques ?
- Quel est le risque spécifique de la Metformine en cas d'IRA associée au sepsis ?
- Pourquoi ce patient a-t-il été transféré en réanimation malgré une légère amélioration des constantes ?